MODELLO RICHIESTA AUTORIZZAZIONE
								Al Dirigente
							U.A.T. di ………………………………..

Oggetto: anno  di formazione  e di prova per docenti neo-assunti – Anno Scolastico 2015/16 
                Richiesta autorizzazione

.. l ..  sottoscritt….   residente  in   ………………………………tel  …………………………  e-mail ………………………………………………in servizio per il corrente anno scolastico presso ………………………………..............(denominazione scuola) provincia di ….…………………….in qualità dei docente (specificare ordine di scuola, classe di concorso ecc.) ……………...……………………………………………..con contratto a tempo indeterminato (specificare ordine di scuola, classe di concorso ecc.) ……………………………………………………………………
e/o titolare presso …………………………………………………………… (denominazione scuola) in qualità di ………………………………………..……….(specificare ordine di scuola, classe di concorso)
CHIEDE
di poter frequentare le attività formative per il superamento del periodo di prova  nella provincia di
……………………….sulla base del seguente criterio previsto dalla C.M. 36167/2015 (barrare la casella di interesse) :

 la supplenza su posto di sostegno per la scuola dell'infanzia e per la scuola primaria è valida indifferentemente ai fini dello svolgimento del periodo di prova su posto di sostegno per la scuola dell'infanzia o primaria; 
 la supplenza su posto di sostegno per la scuola secondaria di primo e di secondo grado è valida indifferentemente ai fini dello svolgimento del periodo di prova su posto di sostegno per la scuola secondaria di primo e di secondo grado;
 per le classi di concorso, la supplenza è valida sullo specifico grado di istruzione e in considerazione della corrispondenza degli insegnamenti impartiti con quelli relativi alla classe di concorso di immissione in ruolo.
 la supplenza su posto di sostegno è valida ai fini dello svolgimento del periodo di prova anche su posto comune e viceversa, nel medesimo ordine e grado di scuola. 
(oppure) per il seguente motivo ………………………………………………………………………………………………….....
(specificare la motivazione per cui si chiede il nulla osta) 

 Inviare la richiesta tramite scuola – indicare fax scuola……………………………………………………………………………..
e mail scuola …………………………………………………………………………..ove dovrà essere  inviato il riscontro   dell’UAT	

SPAZIO RISERVATO ALL’U.A.T. COMPETENTE

L’Ufficio di Ambito Territoriale AUTORIZZA  NON AUTORIZZA 

(motivazione in caso di non autorizzazione)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Data……………………………	IL DIRIGENTE DELL’U.A.T.

	……………………………….

Data …………………………………………………                      firma ……………………………………